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Schadenort und Straße
Polizeidienststelle
Tagebuch-Nr.
Verwendungszweck:
Privat
Geschäftsfahrt
Hat der/die Fahrer/in unter Alkohol- oder Drogeneinwirkung gestanden?
Ja
Nein
Wurde eine Blutprobe entnommen?
Ja
Nein
3) A: Eigenes Fahrzeug
Kennzeichen
Fabrikat/Typ
Fahrer/in (Name, Vorname, Anschrift)
Beschädigte Fahrzeugteile
Zeichnen Sie hier die beschädigten Teile des Fahrzeuges ein:
yes_1_1
yes_1_2
yes_1_3
yes_1_4
yes_1_5
yes_1_6
yes_1_7
yes_1_8
yes_1_9
yes_1_10
3) B: Fremdes Fahrzeug (Unfallgegner)
Kennzeichen
Fabrikat/Typ
Erstzulassung
km-Stand
Fahrzeug Halter/in (Name, Vorname, Anschrift)
Daten des Lenkers/der Lenkerin (Name, Vorname, Anschrift)
Beschädigte Fahrzeugteile
*
Zeichnen Sie hier die beschädigten Teile des Fahrzeuges ein:
yes_1_1
yes_1_2
yes_1_3
yes_1_4
yes_1_5
yes_1_6
yes_1_7
yes_1_8
yes_1_9
yes_1_10
4) Schaden
Personenschäden
Ja
Nein
Eigenes Fahrzeug
Ja
Nein
Fremdes Fahrzeug
Ja
Nein
Insassen
Ja
Nein
Fahrer
Ja
Nein
Zeugen (Name, Anschrift, Tel-Nr.)
Schilderung des Schadenherganges
*
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